Votre demande de consultation

Trois minutes vous suffisent :

Vos coordonnées.
Quatre ou cinq phrases : ce qui vous gêne, ce que vous aimeriez changer.
Trois selfies de votre sourire, à la lumière du jour.

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sourire Qu’est-ce et

Qu’est-ce qui vous gêne, et qu’aimeriez-vous changer ?

Quatre ou cinq phrases suffisent : ce qui vous gêne, depuis quand, ce que vous aimeriez changer.

Trois photos de votre sourire

Drag & Drop Files, Choose Files to Upload Vous pouvez téléverser jusqu’à 3 fichiers.

Trois selfies à la lumière du jour, sans filtre : votre sourire naturel, de face ; vos dents serrées, lèvres écartées ; de près, ce qui vous gêne. JPEG, PNG ou HEIC, 10 Mo maximum par photo.

Consentement

J'accepte que les informations et photographies transmises, qui concernent ma santé bucco-dentaire, soient utilisées par le Cabinet Dentaire Aesthetic pour étudier ma demande et me recontacter. Si le patient est mineur, j'atteste être son parent ou représentant légal.

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